Braki w dokumentacji medycznej stanowią poważny problem, który może mieć negatywne konsekwencje dla pacjentów. Niedokładne lub niekompletne zapisy medyczne mogą prowadzić do błędów diagnostycznych, błędów lekarskich czy opóźnień w odpowiednim leczeniu. Dlatego dokumentacja medyczna powinna być kompletna, czytelna i zgodna z obowiązującymi standardami.
Niestety, często zdarza się, że dokumentacja medyczna zawiera braki lub nieprawidłowości, co może utrudniać pracę personelu medycznego i zwiększać ryzyko wystąpienia błędów. Dlatego ważne jest, aby systemy zarządzania dokumentacją były odpowiednio skonstruowane i monitorowane, aby zapewnić jej kompletność i poprawność.
Dokumentacja medyczna jest kluczowym elementem procesu diagnostycznego i terapeutycznego. Braki w dokumentacji mogą uniemożliwić pełną analizę historii choroby pacjenta, co może prowadzić do niewłaściwego leczenia lub opóźnienia w rozpoznaniu choroby. Dlatego każdy błąd czy brak w dokumentacji medycznej powinny być natychmiast wychwytywane i naprawiane.
Dostęp do kompletnych i precyzyjnych informacji medycznych jest fundamentalnym prawem pacjenta i warunkiem bezpiecznej opieki zdrowotnej. Orzeczenia sądów jasno wskazują, że brak prawidłowego pouczenia pacjenta o ryzykach związanych z zabiegiem może skutkować nieważnością zgody.
Artykuł 34 ustęp 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz artykuł 18 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta stanowią, że lekarz musi uzyskać pisemną zgodę pacjenta przed wykonaniem zabiegu operacyjnego lub zastosowaniem metody leczenia czy diagnostyki zwiększającej ryzyko dla pacjenta. Jest to wymóg formalny, którego nie można pomijać, zwłaszcza gdy prawo wymaga formy pisemnej.
Sąd Najwyższy potwierdził konieczność uzyskania pisemnej zgody pacjenta. Szpital, a nie pacjent, ma udowadniać, że udzielono pacjentowi odpowiednich informacji przed wyrażeniem zgody na zabieg operacyjny, co potwierdza wyrok z 17 grudnia 2004 (sygn. II CSK 303/04).
Nawet jeśli pacjent podpisał zgodę na zabieg, ale nie został poinformowany o możliwych ryzykach i powikłaniach, takie oświadczenie jest nieważne zgodnie z artykułem 82 Kodeksu cywilnego. Sąd Apelacyjny w Warszawie podkreślił, że samo podpisanie zgody nie świadczy o świadomości pacjenta na temat ryzyka powikłań. Przy braku właściwego pouczenia, ryzyko pozostaje po stronie lekarza.
Orzeczenia sądów wskazują, że obowiązek informacji pacjenta obejmuje przewidywalne, nawet rzadko występujące, skutki zabiegu operacyjnego, które mogą zagrażać zdrowiu lub życiu pacjenta. Dlatego tak istotne jest przestrzeganie wszystkich formalności dotyczących uzyskania zgody pacjenta na zabieg, aby uniknąć ewentualnych konsekwencji prawnych.
Ważne jest, aby dokumentacja medyczna była prowadzona z należytą uwagą i dbałością o jej kompletność i poprawność. Tylko w ten sposób można zapewnić pacjentom bezpieczną i skuteczną opiekę zdrowotną, eliminując ryzyko błędów i niedopatrzeń. Zdrowie i bezpieczeństwo pacjenta powinny być zawsze priorytetem lekarzy i personelu medycznego.
KATARZYNA Ciesielska
Adwokat